Я, _____________________________________________________________________,
(ФИО)
Данные основного документа, удостоверяющего личность:
вид документа: _____________________серия __________ номер______________________
дата выдачи_____________________________________________________________
орган, выдавший документ________________________________________________
Дата рождения___________________________________________________________
Адрес: _________________________________________________________________,
действуя своей волей и в своем интересе, даю согласие Индивидуальному предпринимателю Мордвиновой Екатерине Владимировне (ИНН: 631629076530, ОГРНИП: 316631300179212, адрес: Московская Область, Красногорск Город, Согласия Улица, дом 17, кв./офис 27), на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, извлечение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации:
1) следующих моих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество,
- гражданство,
- пол,
- возраст,
- дата и место рождения,
- номер основного документа, удостоверяющего личность,
- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,
- адрес регистрации по месту жительства,
- адрес фактического проживания,
- идентификационный номер налогоплательщика,
- страховой номер индивидуального лицевого счета,
- номер телефона,
- адрес электронной почты,
-_________________________ (иные данные).

В целях:




Настоящее согласие действует в течение срока действия договора и 3 лет после его окончания/расторжения и является конкретным, предметным, информированным, сознательным и однозначным.
Персональные данные уничтожаются:

• по достижению целей обработки персональных данных;
• прекращении статуса ИП оператором;
• на основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных.

Юридические последствия отказа предоставить персональные данные и (или) дать согласие на их обработку мне разъяснены.

___________________________/___________________________ /

«____»___________20__ г.